Définition
La tendinopathie des fibulaires (ou tendinopathie des péroniers, ancien terme encore très utilisé) correspond à une atteinte douloureuse d’un ou des deux tendons fibulaires, situés sur la face externe de la cheville. Elle peut toucher le fibulaire court, le fibulaire long, leur gaine synoviale commune, leur zone de passage derrière la malléole latérale, ou leur insertion distale.
Le terme regroupe en réalité plusieurs situations de gravité très différente : simple tendinopathie, ténosynovite (inflammation ou irritation de la gaine autour du tendon), fissure tendineuse, rupture, subluxation ou luxation des tendons. Cette distinction est essentielle sur le plan thérapeutique : une tendinopathie simple répond généralement bien à un traitement conservateur, alors qu’une luxation récidivante ou certaines ruptures peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale.
Cette pathologie touche particulièrement les coureurs, les traileurs et les sportifs pratiquant des activités avec changements de direction, réceptions de saut ou terrains irréguliers, et elle est fréquemment associée à une instabilité chronique de la cheville, notamment dans les suites d’une ou plusieurs entorses latérales.
Anatomie
Les tendons fibulaires (ou péroniers) sont situés sur le versant latéral de la jambe. Les deux muscles principaux sont le fibulaire long et le fibulaire court ; leurs tendons descendent derrière la malléole latérale avant de se diriger vers le pied.
Le fibulaire court s’insère principalement sur la base du cinquième métatarsien. Le fibulaire long poursuit un trajet plus long sous la plante du pied et se termine notamment sur le premier métatarsien et le premier cunéiforme. Les deux tendons passent derrière la malléole latérale dans un tunnel ostéo-fibreux maintenu par le rétinaculum supérieur des fibulaires — une zone particulièrement importante dans les pathologies fibulaires, qu’il s’agisse de tendinopathie, de fissure ou de subluxation.
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Fonction des fibulaires
Les fibulaires jouent plusieurs rôles : ils permettent l’éversion (rotation de la plante du pied vers l’extérieur), participent à la stabilisation latérale de la cheville — notamment lors de la course, des changements de direction, des réceptions et des terrains irréguliers — et contribuent au contrôle de la position du pied pendant la phase d’appui. Le fibulaire long joue en outre un rôle spécifique dans la stabilité de l’avant-pied et le contrôle de l’arche plantaire. Les fibulaires constituent ainsi une véritable ligne de défense dynamique contre les contraintes en inversion de la cheville.
Biomécanique
Lors de l’appui, les fibulaires doivent contrôler les mouvements du pied ; ils sont particulièrement sollicités lors des changements de direction, des appuis instables, des réceptions de saut, de la course sur terrain irrégulier, des descentes et des accélérations. Après une entorse latérale de cheville, ils sont également fortement mis à contribution pour stabiliser l’articulation — ce qui explique pourquoi les pathologies fibulaires sont fréquemment associées à une instabilité chronique de cheville.
Bien que leurs fonctions soient proches, le fibulaire court et le fibulaire long ne sont pas nécessairement touchés de la même façon : le fibulaire court est plus souvent douloureux derrière la malléole puis vers la base du cinquième métatarsien, et peut présenter des fissures longitudinales ; le fibulaire long peut être douloureux derrière la malléole, plus bas sur le bord externe du pied, ou parfois sous le pied, et peut être impliqué dans le syndrome de l’os peroneum douloureux.
Épidémiologie
La tendinopathie des fibulaires touche principalement les coureurs, les traileurs et les sportifs pratiquant des activités avec changements de direction, réceptions de saut ou appuis sur terrain instable — notamment le ski, le football, le basketball et les autres sports de pivot.
Elle survient dans deux grands contextes cliniques : une surcharge progressive (augmentation du kilométrage, terrain vallonné, reprise du trail ou de la randonnée en montagne), ou dans les suites d’une entorse latérale de cheville, dont la douleur externe persiste alors même que l’entorse s’améliore. La subluxation et la luxation des tendons fibulaires, plus rares mais plus sévères, concernent en particulier les sportifs de pivot, les skieurs, les footballeurs, les basketteurs et les traileurs.
Les troubles fibulaires chroniques sont fréquemment associés à une instabilité chronique de cheville ou à certaines particularités anatomiques (gouttière fibulaire peu profonde, pied creux varus), qui entretiennent un véritable cercle vicieux entre entorse, instabilité et surcharge tendineuse.
Causes & facteurs de risque
La tendinopathie des fibulaires est le plus souvent multifactorielle, associant une surcharge d’entraînement, un antécédent traumatique et des facteurs biomécaniques prédisposants. Trois scénarios typiques sont observés chez le sportif : une surcharge progressive (par exemple une augmentation du kilométrage associée à un terrain vallonné et à la course sur sentiers, avec apparition progressive d’une douleur derrière la malléole) ; une douleur externe qui persiste après une entorse de cheville alors que l’entorse elle-même s’améliore ; ou l’apparition des symptômes après un changement d’activité (reprise du trail, randonnée en montagne, sport de pivot, augmentation importante du dénivelé). Sur le plan fonctionnel, la sévérité peut être classée en quatre stades (voir plus bas) — une classification pratique, mais qui ne constitue pas une classification anatomique universellement validée.
Facteurs d’entraînement
Augmentation du kilométrage, augmentation du dénivelé, terrain irrégulier, reprise après un arrêt, augmentation du nombre de séances, pratique du trail, travail de vitesse.
Facteurs traumatiques
Entorse de cheville, traumatisme en inversion, réception de saut, changement de direction brutal.
Facteurs biomécaniques
Pied creux varus, instabilité latérale de cheville, défaut de contrôle du pied, déficit de force des fibulaires.
Instabilité chronique de cheville
Une instabilité chronique peut entretenir les symptômes : le patient décrit souvent que « sa cheville part facilement » ou qu’il s’est fait plusieurs entorses. Les fibulaires doivent alors travailler davantage pour stabiliser la cheville, ce qui installe un véritable cercle vicieux : entorse → instabilité → surcharge des fibulaires → tendinopathie → diminution de la fonction → nouvelle entorse. La prise en charge doit donc traiter l’ensemble du problème, et pas uniquement le tendon.
Pourquoi les tendons se déplacent-ils ?
Les tendons fibulaires passent derrière la malléole dans une gouttière maintenue par le rétinaculum supérieur des fibulaires. Une lésion de ce système de contention — le plus souvent après une entorse ou un mécanisme brutal de contraction des fibulaires — peut permettre aux tendons de se déplacer partiellement (subluxation) ou franchement (luxation) hors de leur gouttière. Certaines caractéristiques anatomiques favorisent ce phénomène : gouttière fibulaire peu profonde, forme particulière de la malléole, morphologie du pied, pied creux varus, instabilité latérale chronique.
Symptômes
La douleur est généralement située sur le bord externe de la cheville : derrière la malléole latérale, sous la malléole, le long du bord externe du pied, à la base du cinquième métatarsien, et parfois sous le pied dans le cas du fibulaire long. Elle peut être décrite comme sourde, brûlante, ou à type de tiraillement, de douleur mécanique ou de sensation d’accrochage.
Elle apparaît fréquemment lors de la course, des changements de direction, des terrains irréguliers, des descentes, des sauts ou des exercices d’éversion. Initialement présente uniquement pendant ou après l’entraînement, elle peut ensuite apparaître à la marche, dans les escaliers, au repos, voire la nuit dans les formes plus irritables.
Point d’attention
Une sensation de claquement, de ressaut ou de tendon qui « saute » derrière la malléole n’est pas un simple symptôme de tendinopathie : elle doit faire rechercher une subluxation ou une luxation des tendons fibulaires, une situation importante à ne pas manquer car elle répond à une logique thérapeutique différente.
Examen clinique
L’inspection recherche un gonflement, une déformation, une asymétrie, une atrophie musculaire ou un éventuel déplacement tendineux. La palpation explore le trajet des deux tendons — du fibulaire court au fibulaire long — depuis leur passage rétromalléolaire jusqu’à leur trajet distal ; une douleur localisée reproduisant exactement la douleur habituelle constitue un élément important du diagnostic.
Les tests résistés en éversion (« tournez votre pied vers l’extérieur pendant que je résiste ») reproduisent typiquement la douleur ; il est utile de comparer force, douleur et endurance avec le côté opposé. Les tests d’étirement, associant inversion et dorsiflexion, peuvent également reproduire la douleur. L’évaluation de la stabilité comprend le tiroir antérieur, le varus forcé et des tests fonctionnels (appui unipodal, équilibre, montée sur pointe, saut unipodal, sauts latéraux, course, changement de direction).
Lorsqu’une subluxation est suspectée, l’examen doit être dynamique : dorsiflexion active, éversion contre résistance et mouvements rapides de cheville, à la recherche d’un ressaut, d’un claquement ou d’un déplacement visible du tendon. Aucun test isolé ne permet de poser le diagnostic avec certitude : celui-ci repose sur la combinaison de l’histoire clinique, de la localisation, de la palpation, des tests résistés, de l’examen fonctionnel et de l’imagerie lorsque nécessaire.
Examens complémentaires
Radiographies standards
Recherchent une fracture, une anomalie osseuse, un os peroneum, la morphologie du pied ou des séquelles traumatiques. Particulièrement utiles lorsque l'on suspecte une anomalie osseuse associée.
Échographie
Étudie la structure tendineuse, l'épaississement, la vascularisation, une ténosynovite, une fissure, une rupture ou une subluxation. Son grand avantage est de permettre une analyse dynamique — particulièrement intéressante lorsqu'on recherche une subluxation, un ressaut ou une luxation.
IRM
Étudie les tendons, les muscles, les ligaments, l'os et les tissus environnants. Particulièrement utile pour rechercher une fissure longitudinale, une rupture, une ténosynovite, un œdème ou une pathologie osseuse associée. Considérée comme un examen de référence pour l'évaluation radiologique des pathologies fibulaires, mais le diagnostic reste avant tout clinique.
Diagnostics différentiels
Entorse latérale de cheville
Très fréquente et parfois associée à une atteinte fibulaire — les deux peuvent coexister.
Instabilité chronique de cheville
Peut être la cause ou la conséquence de la pathologie fibulaire ; les deux s'entretiennent souvent mutuellement.
Fracture de fatigue
À rechercher en cas de douleur osseuse très localisée, contrairement à la douleur tendineuse plus diffuse le long du trajet fibulaire.
Fracture de la base du cinquième métatarsien
Diagnostic particulièrement important à éliminer pour une douleur attribuée au fibulaire court.
Syndrome de l'os peroneum douloureux
L'os peroneum, sésamoïde situé dans le tendon du fibulaire long, peut devenir symptomatique après traumatisme, surcharge, fracture ou déplacement — douleur sur le bord latéral du pied ou sous le cuboïde.
Conflit sous-fibulaire
Peut provoquer une douleur latérale chronique proche du trajet des tendons fibulaires.
Atteinte du ligament calcanéo-fibulaire
Peut être associée à une pathologie fibulaire, notamment après entorse.
Syndrome du sinus du tarse
Douleur plus antéro-latérale que la douleur rétromalléolaire typique des fibulaires.
Arthropathie de cheville
À évoquer en cas de raideur et de gonflement plutôt qu'une simple douleur mécanique du tendon.
Classification
Stade 1
Irritation légère : douleur après l'activité, pas de déficit, sport quasiment normal.
Stade 2
Tendinopathie modérée : douleur pendant l'activité, gêne à la course, diminution des performances.
Stade 3
Tendinopathie importante : douleur à la marche, gonflement, déficit de force, instabilité.
Stade 4
Lésion structurelle : fissure importante, rupture, subluxation ou luxation des tendons fibulaires.
Traitement
Phase 1 – Réduire l'irritabilité et adapter la charge
On réduit temporairement la course, le dénivelé, le terrain irrégulier, les sauts et les changements de direction — sans nécessairement arrêter toute activité. Le vélo, la natation, un travail musculaire adapté et le cardio sans douleur peuvent être maintenus.
Dans les formes très douloureuses, une immobilisation relative et temporaire peut être utilisée selon la sévérité : chaussure plus stable, chevillière, voire botte de marche. Elle doit rester limitée dans le temps et n'est surtout intéressante que lorsque la douleur empêche tout chargement normal.
Phase 2 – Activation des fibulaires
On commence par des exercices simples : éversion sans résistance (3 × 15–20), puis éversion avec élastique, en progressant d'une résistance faible vers une résistance plus importante. Des isométriques — maintien du pied en éversion contre résistance, par exemple 4 × 30–45 secondes — complètent ce travail.
L'objectif est de restaurer progressivement la capacité de contraction des fibulaires sans irriter le tendon.
Phase 3 – Renforcement progressif
On augmente progressivement la charge : éversion avec élastique, éversion avec poulie, travail en charge, travail unilatéral, et contrôle de l'éversion pendant des mouvements fonctionnels. On travaille progressivement la force maximale, l'endurance et la vitesse de contraction.
Phase 4 – Rééducation globale de la cheville
Les fibulaires ne doivent pas être rééduqués isolément : on renforce également le triceps sural, le tibial antérieur, le tibial postérieur et les muscles intrinsèques du pied, au moyen d'exercices tels que montées sur pointe, travail unipodal, équilibre et contrôle de la cheville.
Phase 5 – Proprioception
Cette phase est essentielle lorsqu'il existe un antécédent d'entorse. On utilise l'équilibre unipodal, un coussin instable, des perturbations manuelles, la réception de saut, des exercices yeux ouverts puis fermés, et un travail dynamique.
L'objectif est de restaurer la capacité de la cheville à réagir rapidement aux mouvements imprévus.
Phase 6 – Travail dynamique et reprise progressive du sport
Lorsque la force est suffisante, on introduit des sauts verticaux, des sauts latéraux, des bonds, des changements de direction, des accélérations et des décélérations, afin d'exposer progressivement les fibulaires à des contractions rapides.
Pour un coureur, on réintroduit progressivement course lente, terrain plat, durée, volume, variations d'allure, dénivelé, terrain irrégulier puis trail. Pour un sportif de pivot : accélération, freinage, changement de direction, déplacement latéral, sauts.
Avant de reprendre la course, on vérifie plusieurs critères : douleur faible ou absente et sans aggravation le lendemain ; bonne mobilité de cheville sans blocage ; bonne éversion, bonne force du mollet et bonne endurance ; appui unipodal stable, sans dérobement ni subluxation ; capacité à réaliser montées sur pointe, sauts, sauts latéraux et réception unipodale.
La progression peut alors suivre : marche → jogging → course → accélérations → côtes → sauts → changements de direction → terrain irrégulier → sport spécifique. Pour le trail : plat → faux plat → descente contrôlée → terrain technique → dénivelé complet. Pour les sports de pivot : course → accélération → freinage → déplacement latéral → changement de direction → opposition.
Oui, on peut courir avec une tendinopathie des fibulaires dans certaines formes légères, à condition que la douleur reste faible, qu'elle ne s'aggrave pas pendant la séance, que la technique de course reste normale, que les symptômes reviennent à leur niveau habituel après l'effort, et qu'il n'existe pas de gonflement important. Il faut en revanche interrompre les activités à risque en cas de douleur importante, de faiblesse, de ressaut tendineux, de sensation de luxation ou de suspicion de rupture.
Traitements complémentaires
Chaussures adaptées
Chaussure stable, bonne tenue du talon, semelle adaptée au terrain, éventuellement plus rigide si le tendon est très irritable. Une aide temporaire, pas un traitement universel.
Chevillière
Utile après une entorse, en cas d'instabilité ou pendant la reprise sportive : diminue les mouvements excessifs de la cheville. Doit rester une aide temporaire et ne remplace ni le renforcement ni le travail proprioceptif.
Semelles orthopédiques
À discuter en cas de pied creux varus, de supination importante ou d'anomalie biomécanique clairement corrélée aux symptômes. Non systématiques.
Thérapie manuelle
Peut améliorer la mobilité de cheville, diminuer temporairement la douleur, traiter certaines restrictions articulaires et faciliter les exercices. Ne remplace pas le renforcement.
Ondes de choc
Données spécifiques aux tendinopathies fibulaires limitées ; pas suffisamment de preuves à ce jour pour en faire un traitement de référence. Peuvent être discutées dans des formes chroniques résistantes, avec un niveau de preuve faible.
Infiltration cortisonée
À utiliser avec prudence. Une injection directement dans le tendon n'est généralement pas privilégiée en raison du risque d'affaiblissement tendineux. Une infiltration de la gaine peut parfois être discutée dans certaines ténosynovites sélectionnées, sans remplacer la rééducation.
PRP (plasma riche en plaquettes)
Données très limitées ; pas de preuve suffisamment solide permettant de le recommander systématiquement. Peut être discuté dans certaines formes chroniques réfractaires, décision individualisée.
Chirurgie
La chirurgie peut être discutée en cas de rupture, de fissure tendineuse importante, de luxation récidivante, de subluxation symptomatique persistante, de douleur chronique malgré un traitement conservateur bien conduit, ou d’anomalie anatomique favorisant la récidive. Le geste dépend entièrement de la lésion : synovectomie, débridement, réparation tendineuse, tubulisation, réparation du rétinaculum, approfondissement de la gouttière rétro-malléolaire, ou transfert/reconstruction dans certaines ruptures. Le consensus international souligne que le traitement chirurgical doit être adapté à la pathologie précise plutôt qu’appliqué de manière uniforme.
Fissures tendineuses
Une fissure limitée peut parfois être traitée par débridement, réparation ou tubulisation. Lorsque la perte tendineuse est importante, une reconstruction ou un transfert peut être nécessaire. La décision dépend de la taille de la lésion, du tendon concerné, de l’état du tissu et de l’activité du patient.
Subluxation et luxation
Lorsque les tendons se subluxent ou se luxent de façon symptomatique et récidivante, le traitement peut associer réparation du rétinaculum supérieur, approfondissement de la gouttière fibulaire et traitement des anomalies associées. Les données disponibles montrent de bons résultats après chirurgie, notamment lorsque la réparation du rétinaculum est associée à un approfondissement de la gouttière dans les indications appropriées.
Dans certains cas aigus de luxation, un traitement conservateur (immobilisation, réduction, maintien de la position, rééducation progressive) peut être tenté, mais les résultats sont variables : une revue systématique a retrouvé des taux de récidive élevés avec le simple strapping, tandis qu’une immobilisation sans appui prolongée semblait plus efficace dans les petites séries disponibles. Chez un sportif présentant une luxation récidivante, la chirurgie est beaucoup plus souvent discutée.
Rééducation après chirurgie
La récupération dépend du geste réalisé et suit généralement cinq phases : protection (immobilisation, contrôle de l’œdème, protection de la réparation, reprise progressive de l’appui selon les consignes) ; récupération progressive de la mobilité de cheville ; renforcement (fibulaires, triceps sural, tibial antérieur, muscles intrinsèques du pied) ; proprioception (équilibre, appui unipodal, perturbations, travail dynamique) ; puis reprise de l’impact (sauts, bonds, course, changements de direction).
Délai de récupération
Une forme légère de tendinopathie fibulaire peut s’améliorer en quelques semaines. Une tendinopathie chronique, une fissure tendineuse ou une instabilité associée peuvent en revanche nécessiter plusieurs mois de prise en charge.
Le retour au sport ne doit jamais être conditionné uniquement par la disparition de la douleur, mais par la réunion de critères de reprise précis : douleur, mobilité, force, stabilité et fonction.
Prévention
La prévention des récidives repose surtout sur le renforcement des fibulaires, le travail proprioceptif, le travail unipodal, la stabilité de cheville, une rééducation complète après une entorse et une progression raisonnée du volume d’entraînement.
Après une entorse, reprendre la course simplement parce que « je peux marcher sans douleur » est insuffisant : il faut également retrouver la force, l’équilibre, le contrôle et la capacité à absorber les contraintes avant de reprendre un entraînement complet.
Questions fréquentes
Est-ce la même chose qu'une tendinite des péroniers ?
Où se situe la douleur ?
Peut-on avoir une tendinopathie sans avoir fait d'entorse ?
Une ancienne entorse peut-elle être responsable ?
Pourquoi ma cheville claque-t-elle ?
Faut-il arrêter de courir ?
Les fibulaires doivent-ils être renforcés après une entorse ?
Les semelles sont-elles nécessaires ?
La chirurgie est-elle fréquente ?
Combien de temps faut-il pour guérir ?
Les erreurs fréquentes
Traiter toute douleur externe de cheville comme une simple entorse, sans envisager une atteinte fibulaire associée ou isolée.
Négliger une sensation de claquement ou de ressaut, qui peut révéler une subluxation des tendons.
Se contenter d'une IRM statique alors qu'une subluxation dynamique est mieux détectée par une échographie dynamique.
Renforcer uniquement les fibulaires sans restaurer l'ensemble de la fonction de la cheville.
Négliger une instabilité chronique de cheville, qui peut entretenir la surcharge tendineuse.
Reprendre directement sur terrain technique, alors que le trail impose des contraintes bien plus importantes qu'une course lente sur terrain plat.
Immobiliser trop longtemps une forme aiguë, sans reconditionnement progressif ensuite.
Infiltrer directement le tendon, alors que le bénéfice est incertain et le risque tendineux réel.
À retenir — Institut Basque du Coureur
La tendinopathie des fibulaires est une cause importante de douleur du bord externe de la cheville, particulièrement chez les coureurs, traileurs et sportifs pratiquant des activités avec changements de direction. Elle peut concerner le fibulaire court, le fibulaire long, leur gaine ou leur insertion, mais il faut surtout savoir distinguer une simple tendinopathie d'une ténosynovite, d'une fissure ou rupture, ou d'une subluxation ou luxation des tendons. Le diagnostic repose principalement sur l'histoire clinique, la palpation, les tests résistés, l'évaluation de la stabilité et les tests fonctionnels. L'échographie est particulièrement intéressante pour son caractère dynamique lorsqu'une subluxation est suspectée, tandis que l'IRM est utile pour rechercher les lésions tendineuses structurelles. Le traitement d'une tendinopathie simple repose principalement sur la gestion de charge, le renforcement progressif, la proprioception, la récupération de la stabilité de cheville et une reprise progressive du sport. Chez le coureur, l'objectif n'est pas simplement de supprimer la douleur : il faut reconstruire une cheville suffisamment forte, stable et réactive pour tolérer les contraintes de course, de dénivelé et de terrain irrégulier. Enfin, un ressaut ou une sensation de tendon qui « saute » derrière la malléole doit faire rechercher une subluxation ou une luxation, une situation qui répond à une logique thérapeutique différente d'une simple tendinopathie.
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