Névrome de Morton

Le névrome de Morton est une douleur du nerf interdigital plantaire, le plus souvent située entre les têtes des 3ᵉ et 4ᵉ métatarsiens. Le 2ᵉ espace peut également être concerné, alors qu’une atteinte du 1ᵉʳ ou du 4ᵉ espace reste inhabituelle et doit faire rechercher un autre diagnostic.

Malgré son nom, il ne s’agit pas d’une véritable tumeur du nerf. Le terme désigne en réalité une neuropathie compressive et irritative : le nerf digital plantaire commun s’épaissit et se fibrose progressivement sous l’effet de compressions mécaniques répétées entre les têtes métatarsiennes. On retrouve ainsi une fibrose périneurale, un épaississement nerveux, des phénomènes dégénératifs et souvent une bursite inter-métatarsienne associée — d’où les appellations parfois utilisées de métatarsalgie de Morton ou de neuropathie interdigitale.

Le résultat clinique est typiquement une douleur brûlante ou électrique de l’avant-pied, parfois accompagnée de fourmillements ou d’un engourdissement des orteils, déclenchée par l’appui, un chaussage étroit ou la course.

Dans chaque espace inter-métatarsien, le nerf digital plantaire commun chemine entre les têtes des métatarsiens avant de se diviser en deux nerfs digitaux propres destinés à la sensibilité de deux orteils adjacents. Le 3ᵉ espace inter-métatarsien, situé entre le 3ᵉ et le 4ᵉ métatarsien, est particulièrement exposé aux contraintes mécaniques : le nerf y chemine dans un environnement anatomique étroit, au contact du ligament transverse profond des métatarsiens qui relie les têtes métatarsiennes entre elles, ainsi que des structures plantaires et interosseuses.

Une petite bourse inter-métatarsienne est également présente dans cet espace. Une bursite de cette bourse peut provoquer une douleur très proche de celle du névrome, lui être associée, voire en constituer la véritable origine — ce qui explique l’intérêt de l’échographie pour distinguer les deux mécanismes.

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Pourquoi le 3ᵉ espace est-il le plus souvent touché ?

Plusieurs particularités anatomiques expliquent cette prédominance : l’importance des contraintes mécaniques sur l’avant-pied à cet endroit, la proximité des têtes métatarsiennes, leur mobilité relative, le trajet particulier du nerf interdigital à ce niveau et les contraintes exercées par les structures ligamentaires environnantes. Le 2ᵉ espace peut également être concerné, mais une atteinte du 1ᵉʳ ou du 4ᵉ espace est inhabituelle et doit faire évoquer un autre diagnostic.

Biomécanique de l’avant-pied à la course

Le problème peut se résumer simplement : le nerf supporte mal la répétition d’une contrainte mécanique lorsqu’elle dépasse sa capacité d’adaptation. Lors de la course, l’avant-pied subit des forces de compression et de cisaillement, une augmentation des pressions sous les têtes métatarsiennes, une dorsiflexion des articulations métatarso-phalangiennes et une mise en tension des structures plantaires. Ces contraintes augmentent avec un chaussage étroit ou à talon, une augmentation récente du kilométrage ou de la part de séances rapides, les côtes, le trail ou les sauts. Le névrome peut ainsi apparaître après une modification du volume, de la vitesse, du terrain ou du chaussage.

Le névrome de Morton est une cause fréquente de douleur de l’avant-pied (métatarsalgie). Il concerne préférentiellement l’adulte, plus souvent la femme, ainsi que les personnes exposées à un chaussage serré ou sollicitant fortement l’avant-pied — coureurs à pied, marcheurs intensifs, sports avec impulsions répétées.

Il peut être unilatéral ou bilatéral, et plusieurs espaces peuvent être atteints chez une même personne. Un élément important à connaître : la présence d’un névrome à l’imagerie n’implique pas nécessairement qu’il soit responsable des symptômes — le diagnostic doit toujours être confronté à la clinique.

Chaussage

C’est l’un des facteurs les plus importants : chaussures étroites ou pointues à l’avant, chaussures à talon, chaussures rigides limitant la mobilité naturelle de l’avant-pied et compression directe des métatarsiens.

Course à pied

Une augmentation brutale du kilométrage, de la fréquence d’entraînement, des séances de fractionné, de sprint, de côtes ou de trail, un changement de chaussures ou une transition trop rapide vers des chaussures minimalistes peuvent déclencher ou entretenir les symptômes.

Morphologie et biomécanique

Un pied creux (facteur majeur, du fait d’une voûte plantaire très haute), un pied plat avec hyperpronation, un avant-pied large, une déformation de l’avant-pied (hallux valgus), une limitation de la dorsiflexion de cheville (raideur des gastrocnémiens), un déficit des muscles intrinsèques du pied ou des troubles de la propulsion favorisent la surcharge mécanique de l’avant-pied.

Le symptôme caractéristique est une douleur de l’avant-pied, décrite comme une brûlure, une décharge électrique, une sensation de courant ou des fourmillements irradiant vers les orteils. Certains patients rapportent une sensation très évocatrice : « j’ai l’impression d’avoir un caillou dans la chaussure » ou « comme si quelque chose était coincé sous mon pied ».

Chez le coureur, les symptômes apparaissent volontiers après plusieurs kilomètres, lors des accélérations, en montée ou lors des changements de direction, obligeant parfois à s’arrêter, à desserrer la chaussure ou à masser l’avant-pied — un signe très caractéristique de la pathologie.

Examen clinique

Le diagnostic est avant tout clinique. La palpation de l’espace inter-métatarsien concerné reproduit généralement la douleur habituelle. La compression transversale de l’avant-pied peut provoquer la douleur et son irradiation vers les orteils, parfois accompagnée d’un signe de Mulder : un clic palpable ou audible lors de la compression, très évocateur du diagnostic — son absence ne l’élimine cependant pas. Le test de compression pouce-index de l’espace inter-métatarsien est également utile : lorsqu’il est négatif, il permet raisonnablement d’écarter le diagnostic dans un contexte clinique approprié.

La chirurgie est réservée aux formes durablement invalidantes, avec un diagnostic clinique fiable, résistantes à un traitement conservateur bien conduit (chaussage adapté, adaptation de charge, rééducation, infiltrations). Elle ne doit pas être décidée uniquement en fonction de la taille du névrome à l’imagerie : un petit névrome peut être très symptomatique, et inversement.

Deux grandes stratégies existent. La neurolyse (décompression) vise à libérer le nerf sans le retirer, parfois associée à une transposition ; elle expose à moins de symptômes neurologiques postopératoires. La neurectomie consiste à retirer la portion pathologique du nerf : elle entraîne une perte de sensibilité définitive dans le territoire digital correspondant, mais permet souvent une nette amélioration de la douleur. La qualité des études comparant ces deux approches reste toutefois limitée.

L’intervention peut être réalisée par voie dorsale (la plus fréquente, facilitant l’accès à l’espace inter-métatarsien) ou par voie plantaire, utilisée dans certaines reprises chirurgicales mais exposant davantage au risque de cicatrice douloureuse sous l’appui.

Après une chirurgie simple, la marche est généralement reprise progressivement selon les consignes du chirurgien, en trois grandes phases : contrôle de la douleur et cicatrisation, puis marche prolongée, renforcement et travail de l’équilibre, puis reprise progressive des impacts et de la course.

La reprise sportive doit être guidée par les symptômes et la cicatrisation plutôt que par une date fixe, en progressant de la marche vers la course continue puis les accélérations et le fractionné. Une sensibilité résiduelle de l’avant-pied peut persister plusieurs semaines, voire plusieurs mois, sans remettre en cause le résultat global.

La prévention repose principalement sur la réduction des contraintes mécaniques exercées sur l’avant-pied. Le choix du chaussage est essentiel : privilégier une boîte à orteils large, l’absence de compression latérale et une semelle adaptée à la morphologie du pied.

Côté entraînement, il convient d’éviter les augmentations brutales de kilométrage, de vitesse, de dénivelé ou de séances sollicitant fortement l’avant-pied. Le renforcement régulier des muscles intrinsèques du pied et du triceps sural, ainsi que l’entretien du contrôle unipodal, de la mobilité de cheville et de la capacité de propulsion, complètent cette prévention.